Dzięki skoncentrowaniu uwagi na tym zaburzeniu, głównie dzięki wysiłkom Międzynarodowego Stowarzyszenia Zespołu Rett¢a , czyli grupy bardzo aktywnych rodziców, dziewczynki z zespołem Rett¢a mają w latach 90-tych jaśniejsze perspektywy dla wcześniejszej identyfikacji, która z kolei prowadzi do wcześniejszego zabezpieczenia opieki nad zdrowiem, nauką i pomocą rodzinie już w wieku o wiele wcześniejszym niż było to w poprzednich latach. Ponieważ zespół Rett¢a jest stosunkowo niedawno scharakteryzowanym powszechnym neurologiczno-rozwojowym zaburzeniem, wielu pediatrów uczy się dopiero rozpoznawać ten zespół i opiekować się dotkniętymi nim dziewczynkami. Aktywne grupy neurologów, genetyków, pediatrów, nauczycieli i opiekunów pracowali wspólnie aby badania te poszerzyć i zastosować bardziej odpowiednie postępowanie z dziewczynkami dotkniętymi zespołem Rett¢a.

Życie w rodzinie jest dziś dla wielu dziewczynek z zespołem Rett¢a zupełnie właściwą alternatywą. Mimo że rodziny mogą odczuwać przeciążenie poszczególnymi fazami rozwoju zespołu, większość z nich odnajduje jednak równowagę do prowadzenia normalnego życia rodzinnego. Kochająca rodzina jest naogół najlepszym rzecznikiem odpowiedniej troski o zdrowie i rozwój takiego dziecka, ale jeśli rodzina jest niezdolna lub nie dorosła do włączenia do swej struktury dziewczynki z zespołem Rett¢a, alternatywę mogą stanowić odpowiednia opieka wychowawcza albo adopcja.

Od czasu pierwszego opisu zespołu Rett¢a w 1966r dokładna diagnoza i dostęp do wysoce kwalifikowanej porady medycznej i opieki polepszyły się znacznie. Obecna dokumentacja wykazuje, że kobieta z zespołem Rett¢a może dożyć do czterdziestu lat w doskonałym zdrowiu. Śmierć małych dziewczynek z zespołem Rett¢a nie zdarza się prawie.

Wczesna poprawna diagnoza i rutynowa zapobiegawcza opieka medyczna doprowadziły do rozpoznania, że pewne warunki medyczne mają wpływ na rozwój umiejętności życiowych u dziewczynek z tym zespołem. Takie warunki to: zmiany w napięciu mięśni, zaniechanie celowych ruchów rąk, skrzywienie kręgosłupa i ortopedyczne komplikacje, złe odżywianie, zaparcia, opóźnienie wzrostu, zakłócenia padaczkowe, nadmierna wentylacja i bezdech.

Odkrycie faktu, że dziewczęta z zespołem Rett¢a dożywają okresu dorosłości, prowadzi do świadomości możliwej ciąży wraz z takimi medycznymi problemami jak wzmożone napięcie prowadzące do skrzywienia kręgosłupa i deformację dolnych kończyn.

Dziewczęta z zespołem Rett¢a mogą korzystać z wczesnego , indywidualnego programu rozwojowego i edukacyjnego. Od czasu uprawomocnienia się w roku 1977 Prawa Publicznego 94-142 wszystkim osobom upośledzonym gwarantuje się bezpłatne, równe i odpowiednie nauczanie od 3 roku życia do 22 lat, w najmniej ograniczającym otoczeniu. Publiczne Prawo 99-457 potwierdziło korzyści płynące z Publicznego Prawa 94-142 i dało Stanom możliwość wyboru czy podciągnąć pod ten paragraf również wczesną interwencję opiekuńczą nad niemowlakami i raczkującymi dziećmi czy nie. Nauczyciele i rodzice zaczęli zdawać sobie sprawę, że wszystkie dzieci uczą się lepiej , gdy dzieci specjalnej troski są zintegrowane ze sprawnymi rówieśnikami. Literatura na ten temat sugeruje, że zarówno upośledzone dziecko zyskuje wiele na integracji , ale również jego rodzina, jego rówieśnicy, a nawet nauczyciele uczący w takich zintegrowanych klasach.

Lekarz pierwszego kontaktu może stać się głównym źródłem porady i pomocy rodzinie dziewczynki z zespołem Rett¢a, już od pierwszej diagnozy aż przez wszystkie lata wnikliwej i zapobiegawczej opieki medycznej. Lekarze pierwszego kontaktusą często konsultantami gminnych programów i usług dla dzieci specjalnej troski.

Pozostała część artykułu da przegląd obecnego stanu wiedzy odnośnie zespołu Rett¢a i zaoferuje lekarzowi pierwszej troski ogólny pogląd na zapewnienie opieki i uświadomienie.

Historia

Dr Andreas Rett z Instytutu L.Boltzmana Badań nad Uszkodzeniami Mózgu w Wiedniu, najpierw opisał zespół Rett¢a w 1966 roku. Jednak dopiero w 1983r. dr Bengt Hagberg ze Szwecji z kolegami z Francji i Portugalii, ogłosili wszechstronne opracowanie 35 przypadków w angielsko - języcznym dzienniku neurologicznym. Ten raport rozpoczął eksplozję zainteresowania się tym przypadkiem i wtedy informacje o zespole Rett¢a rozeszły się błyskawicznie.

Pierwsza konferencja międzynarodowa na temat zespołu Rett¢a odbyła się w Wiedniu w 1984 dając w rezultacie szybkie rozpowszechnienie i zebranie w całość danych klinicznych , biochemicznych, fizjologicznych i genetycznych. Dr Hugo Moser z Instytutu im. Johna F. Kennediego dla Niepełnosprawnych dzieci w Baltimore, Maryland, zorganizował pierwszą międzynarodową konferencję poświęconą zespołowi Rett¢a w 1985r. W tym też czasie powstało Międzynarodowe Stowarzyszenie Rodziców i Opiekunów dzieci z zespołem Rett¢a. Organizacja ta dramatycznie rozrosła się i stała się bardzo wpływowa w ciągu ostatnich lat dzięki energii i entuzjazmowi swego kierownictwa oraz bliskości Waszyngtonu.

Genetyka i częstość zapadania na chorobę.

Kilka cech zespołu sugeruje możliwość etiologii genetycznej:

1- prawie wyłącznie schorzenie dotyczy dziewcząt;

2- zgodność u bliźniąt jednojajowych i niezgodność u bliźniąt dwujajowych;

3- przypadki częściej występują w rodzinie niż wśród ludzi niespokrewnionych;

Zespół ten zdarzył się prawie wyłącznie u dziewcząt z kilkoma tylko wyjątkami, w których jeszcze nie ma jednomyślności co do diagnozy.

Uważa się że zespół Rett¢a ma związek ze sprzężeniem z chromosomem X, który powoduje śmierć jednostek męskich. Przypadek zespołu Rett¢¢a zdarza się 1 : 10 000 dziewczynek w wieku od urodzenia do 14 lat.

Studia cytomedyczne znalazły dwie pacjentki z przemieszczeniem chromosomu X. U jednej z dziewczynek nastąpiło przemieszczenie pomiędzy Xp11.22 a 22p11, które wystąpiło również u jej siostry, z nietypowymi objawami i u jej matki , nie dotkniętej chorobą.

Inna pacjentka ma przemieszczenie pomiędzy Xp22.11 i chromosomem 3 .

Do dziś było 7 par bliźniąt jednojajowych oraz 11 par dwujajowych bliźniąt. W kilku rodzinach zauważono nawroty, a mianowicie u trzech par pełnych sióstr, dwóch par przyrodnich sióstr ( urodzonych przez tę samą matkę z innych ojców), oraz 2 inne wypadki dziedziczenia przez dalsze pokrewieństwo z rodziny matki. W jednym wypadku udokumentowane zostało, że kobieta z zespołem Gett¢a miała dotkniętą tą chorobą córkę.

Wyjaśnieniem dla tych rodzinnych przypadków może być mozaikowatość linii komórek zarodka matki w mutacji lub nieprzypadkowa dezaktywacja X. Matka z genem Rett¢a może być zdrowa, ponieważ jej komórki mają nie przypadkowo zdezaktywizowany chromosom X, na którym znajduje się mutant genu.

Podczas gametogenezy chromosom ten jest uaktywniony i zdolny do reprodukcji. A więc gen Rett¢a może znaleźć się w płodzie żeńskim, a przy płodzie męskim następuje samoistne poronienie. Gen zespołu Rett¢a nie został jeszcze umiejscowiony, ani produkt tego genu nie został jeszcze zidentyfikowany. Gdy więcej przypadków zostanie rozpoznanych, szczególnie przypadków rodzinnych, łączna analiza i próby molekularne DNA pomogą zrozumieć jego intrygującą istotę.

Ostatnio dwie różne rodziny, każda z chorą przyrodnią siostrą, spokrewnione przez matkę, przebadane były pod kątem znacznika DNA. Rezultaty badań w obu rodzinach były pouczające. Wielopunktowa łączna analiza wykazała, że region wokół centromeru od Xp21.2 do Xp21-q23 był w tych rodzinach wykluczony jako region genetyczny kandydata.

Etiologia

Etiologia zespołu Rett¢a nie jest znana. Wiele teorii rozwinęło się od tego czasu, gdy dr Rett¢a zaproponował jako przyczynę nadmierne stężenie amoniaku we krwi. postępujące pogorszenie stanu tych dziewczynek sugeruje przyczynę metaboliczną, ale nie nadmierne stężenie amoniaku we krwi.

Nie opisano żadnych innych konsekwentnych biochemicznych śladów.

Nie tak dawno zainteresowano się rolą nieprawidłowego przekaźnika nerwowego w syndromie Rett¢a i sugerowano zmniejszające się biogenicznym stężeniem aminy. Podobnie badana była rola endorfiny. Te naturalne opioidy mogą wyjaśnić szczęśliwe, śmiejące postawy widoczne u niektórych dziewczynek oraz ich coraz mniejsza wrażliwość na ból. Istnieją niezgodne raporty wynikające z badań odnośnie podwyższonego poziomu endorfiny, bo są naukowcy, którzy znaleźli obniżony jej poziom.

Pod jednym względem tylko naukowcy są zgodni ,że konieczne są dalsze badania na większej liczbie przypadków aby odkryć etiopatogenezę tego zaburzenia.

Robiono próby używania opioidów o działaniu antagonistycznym ale nie wykryto zadawalających rezultatów.

Podejrzewanie diagnozy

Częstym tematem omawianym podczas urzędowych wizyt u pediatry, jest normalny rozwój dziecka. Rodzice są wnikliwymi obserwatorami własnych dzieci porównując ich rozwój zarówno do rozwoju rodzeństwa jak i dzieci sąsiadów czy przyjaciół. Jeżeli rozwój wzbudza niepokój, dziecko jest przywożone do lekarza ogólnego do oceny rozwoju i, jeżeli to konieczne wczesnej interwencji.

Jeżeli dzieci wykazują wyraźne objawy charakterystyczne dla różnych syndromów lub oczywiste opóźnienie w rozwoju motorycznym ,jak też zaburzenia wzroku i spostrzegania, to nie stanowi trudności stwierdzenie faktu - choroby, czy zaburzeń rozwojowych, ale postawienie podstawowej diagnozy może być czasami zawodne.

Lekarz ogólny podczas rutynowej kontroli może stwierdzić wadę słuchu i opóźnienie w mówieniu. Ale dzieci, które na początku rozwijają się normalnie, a potem kolejno zatracają nabyte umiejętności są bardziej trudne do rozpoznania, niemniej w tej właśnie grupie są dzieci z zespołem Rett¢a.

Diagnoza

Diagnoza syndromu Rett¢a oparta jest na rozpoznaniu jego neurorozwojowego fenotypu i wykluczeniu innych znanych metabolicznych, neurologicznych, psychologicznych i genetycznych zakłóceń. Zespołowi Rett¢a nie towarzyszy zniekształcenie rysów, ale szereg innych bezwzględnych objawów (tablica1). Podstawą jest normalny okres płodowy i okołoporodowy, oraz fakt, że dziecko przy urodzeniu ma prawidłową czaszkę, a od 6-go miesiąca zaczyna się będące następstwem choroby zwolnienie szybkości rozrostu głowy. Od tego też wieku symptomy choroby nabierają bardziej "klasycznych" form, włączając w to regresję psychoruchową oraz zanik celowego użycia rąk. Niektórzy oznaki te uważają za początek klinicznego rozpoznania syndromu. Aby zapobiec niechętnemu nastawieniu do zgłaszania przypadków tej choroby u chłopców usunięto kryterium płci żeńskiej jako koniecznego dla dokonania diagnozy. Oprócz tego jest jeszcze szereg kryteriów pomocniczych ustalonych przez Grupę Roboczą dla Kryteriów Diagnostycznych Syndromu Rett¢a w roku 1988 (tabela 2). Dodatkowo jeszcze ustalono kryteria wykluczające, które muszą być nieobecne. Są to:

1) zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego;

2) oznaki choroby metabolicznej;

3) retynopatia;

4) stwierdzenie uszkodzenia mózgu nabytego w okresie okołoporodowym:

5) uszkodzenie neurologiczne, które nastąpiło po urazie lub infekcji;

W roku 1985, Kerr i Stephenson opisali przypadki syndromu Rett¢a oparte na przebiegu klinicznym, które stawały się coraz bardziej oczywiste z upływem czasu, czyli wzrostu pacjentów. Naidu opisał 70 przypadków w Ameryce w 1986 r., zwracając uwagę na regres w przedstawianiu i rozwoju czynności ruchowych przed ukończeniem 2 lat z małą poprawą po tym czasie

Hagberg, Witt, Engerstrom

proponują czterostopniowy model (tablica3): Stopień pierwszy charakteryzuje się zastojem rozwojowym, zwolnieniem szybkości wzrostu głowy, brak zainteresowania otoczeniem i obniżone napięcie. Wykresy encefalograficzne w tym okresie są normalne lub wykazują minimalne zwolnienie.

Stopień drugi charakteryzuje szybkie cofnięcie rozwojowe ..................., zanikiem funkcjonalnego użycia rąk, stereotypowe wykręcanie rąk, zanik języka wyrażającego stany emocjonalne, bezsenność, zachowania masturbacyjne. od czasu do czasu ataki padaczkowe, zwolnienie podstawowe na EEG, z częściowym zanikiem normalnych okresów snu. Zapis EEG może być ogniskowy lub wieloogniskowa iglica-fala. Wiele dzieci w tym czasie jest autystycznych. Okresy krzyku i zakłóceń nocnych stanowią wielkie zmartwienie dla rodziców.

Stopień trzeci wydaje się bardziej ustabilizowany, typowymi ruchami rąk i zachowanym chodzeniu ale z wrastającym bezładem, hiperrefleksją i sztywnością - ataksja. Hiperwentylacja po obudzeniu po której następuje bezdech, również jest spotykana. Bruksizm utrata wagi, mimo dobrego apetytu oraz skrzywienie kręgosłupa charakteryzuje ten okres. Poprzednie krzyki i zakłócenia snu ustępują. EEG wykazuje stopniowe zanikanie .............................. rytmu i zachowań epileptycznych. Pacjenci w tym czasie wyglądają raczej na zadowolonych i cieszy ich ścisły kontakt psychiczny. Ten okres może trwać lata.

Stopień czwarty charakteryzuje się pogorszeniem ruchliwości, z postępującym zanikiem mięśni, kurczowością, skrzywieniem kręgosłupa, zmniejszającą się ruchliwością i zahamowaniem wzrostu. W tym stadium wielu pacjentów staje się uzależnionym od wózka inwalidzkiego. Często występuje zastój żylny prowadzący do chłodnych , marmurkowatych kończyn. Zatwardzenia stają się dużym problemem w tym okresie. Napady epileptyczne są mniej częste. Mimo poważnego umysłowego zahamowania pacjentów oraz prawie całkowitego zaniku mowy rodzice twierdzą, że rozumieją co dzieci od nich chcą.

Jak wspomniano poprzednio, syndrom Rett¢a jest często mylnie diagnozowany jako dziecięcy autyzm. Jednakże dzieci te wydają się stracić całkowicie zainteresowanie zabawkami, demonstrują postępującą utratę celowego użycia rąk. Typowe wykręcanie rąk i ruchy rąk do ust pochodzą na ogół z okresu drugiego i staje się z latami bardziej ograniczone. Przyczyny tych ruchów są nieznane. Jeden z autorów uważał, że powstają one wskutek "konfliktu motywacji" pokazując chęć ruchu sprzężoną z niezdolnością do wykonania potrzebnych ruchów. Historie przypadków i historia syndromu Rett¢a została dobrze opisana przez Moeschler¢a.

Poszczególne problemy zespołu Rett¢a u dziewczynek

Problemy neurologiczne

U 75% kobiet z tym schorzeniem zdarzają się napady padaczkowe. Początek zdarza się w wieku 4 lat. Ciężkość przebiegu zdarza się najczęściej na początku miesiączki. Różne typy napadów padaczkowych były zgłaszane, ale nie jest jasne czy cała ta "aktywność" jest rzeczywiście na tle epileptycznym, czy po prostu jest wyrazem ataksji (tułowiowego bezładu) truncal ataxia, co również zdarza się u tych pacjentów. Terapeutyczna skuteczność środków przeciw konwulsjom jest nie przekonywująca. W niektórych przypadkach napady padaczkowe nie mają nic wspólnego z terapią. Karbamazepina była najczęściej stosowanym lekiem na kliniczne objawy napadów padaczkowych. Konwulsje mogą być uspokajane terapią częściej w późniejszym wieku, gdy dziewczynka podrośnie. Haas opisał w raporcie, że dieta ketogenna poprawiała opanowanie konwulsji w klinice, prowadząc do lekkiej poprawy w zachowaniu, zdolnościach ruchowych.

Chociaż nie wszystkie dziewczynki mają konwulsje, nienormalny zapis EEG jest stwierdzony prawie w 100% przypadków. Zmiany w EEG ukazują się na ogół na początku II stadium, a potem następuje stopniowy postęp spowolnieniem, utratą normalnych cech snu, wieloogniskowych odchyleń od normy i ostatecznie ujednoliconą powolną góra - dół aktywnością.

Pacjenci z zespołem Rett¢a ujawniają objawy ataksji, najbardziej widoczne u małych dziewczynek, które potrafią siedzieć bez podtrzymywania. U starszych dzieci jest to zamaskowane przez poważnie niższy neutron ruchowy i podstawowe nienormalności zwojowe. Niższe zaangażowanie ruchowe jest objawem późniejszym a osłabienie rdzenia kręgowego zostało też stwierdzone.